RICHIESTA INFORMAZIONE per VERIFICA PROTEZIONE

Compilando il seguente modulo avrà la possibilità di ricevere il suo "Profilo di Rischio" ed alcuni suggerimenti per le coperture più adatte alla sue esigenze

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Nome			Cognome
Nato a			il
Via/Piazza			Città
CAP	Provincia AG AL AN AO AR AP AT AV BA BL BN BG BI BO BZ BS BR CA CL CB CI CE CT CZ CH CO CS CR KR CN EN FE FI FG FC FR GE GO GR IM IS AQ SP LT LE LC LI LO LU MC MN MS MT VS ME MI MO NA NO NU OG OT OR PD PA PR PV PG PU PE PC PI PT PN PZ PO RG RA RC RE RI RN RM RO SA SS SV SI SR SO TA TE TR TO TP TN TV TS UD VA VE VB VC VR VV VI VT		Telefono
Fax			Telefono cellulare
E-mail

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Coniugato	SINO		N. dei familiari a carico
			Età familiari a carico (00,00, ecc.)
Prestiti e/o mutui in corso	SINO		Durata residua prestiti e/o mutui
			Importo residuo prestiti e/o mutui
Si è avvalso o avvale di un Broker	SINO

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Occupazione persona fisica

Lavoratore dipendente settore privato Lavoratore dipendente settore pubblico Libero professionista Studente Pensionato Disoccupato Altro

Se altro specifica

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Attività persona giuridica

Commerciale Industriale Agricola Servizi Altro

Se altro specifica

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L'esigenza assicurativa deriva da:

Obbligo di legge Obbligo contrattuale Altro

Se altro specifica

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Cosa intende assicurare

Beni o valori di proprità o non La propria persona e/o familiari e/o altri Il proprio patrimonio per richieste di risarcimento per danni da terzi Obbligazioni nei confronti di terzi Oneri derivanti da contenziosi legali Altro

Se altro specifica

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Le aree di cui al punto precedente sono già protette da altre polizze

SINO

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Eventuali Note e/o richieste particolari:

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* autorizzo il trattamento dei miei dati personali in ottemperanza al Decreto Legislativo n. 196/2003

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